Цель работы — улучшить результаты оперативных вмешательств на инфраренальном отделе аорты за счет коррекции спинального кровотока.

Материалы и методы. Обследовано 104 пациента с окклюзирующими поражениями инфраренального отдела аорты и 18 здоровых человек, которые составили контрольную группу. Возраст больных — от 51 до 74 лет, в среднем — 63 года. Электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование у всех больных и здоровых проводили по стандартной методике на четырехканальном электромиографе MG-440 («Медикатор»). Оценивались такие показатели, как скорость проведения импульса, количество двигательных единиц, амплитуда максимального и минимального электрического ответа из мышцы (М-ответа) на стимуляцию в дистальной и проксимальной точке малоберцового и срединного нервов. Пациенты были разделены на две группы. Первую группу составляли 78 больных без неврологических признаков ишемии спинного мозга, а вторую — 26 пациентов, у которых при осмотре и неврологическом обследовании были выявлены симптомы недостаточности спинального кровообращения. Проводили оценку изменений показателей ЭНМГ.

Результаты и обсуждение. Среди 104 пациентов с окклюзирующим поражением аорты у 26 (24 %) во время осмотра невропатологом были выявлены признаки нарушения кровоснабжения спинного мозга, которые в дальнейшем были подтверждены ЭНМГ. Эти больные образовали вторую группу, в которой обязательным этапом реконструктивных операций была расширенная эндартерэктомия из аорты и ее париетальных ветвей. У 24 (92 %) пациентов в послеоперационный период клиническая картина ишемии спинного мозга регрессировала, достоверно улучшились показатели ЭНМГ. В первой группе, где не было клиники ишемии спинного мозга, выполняли различные реконструктивные операции: аорто-бифеморальное протезирование или шунтирование — у 59 пациентов, одностороннюю реконструкцию — у 19. В этой группе больных независимо от выполненных реконструкций, наблюдалась незначительная положительная динамика показателей ЭНМГ, что было расценено как реакция периферических нервов на улучшение кровообращения в нижних конечностях.

Выводы. При выборе оперативного вмешательства у больных с окклюзирующими поражениями инфраренального отдела аорты необходимо учитывать как клинические, так и электромиографические признаки хронической ишемии спинного мозга. При выявлении таких признаков обязательным этапом оперативного вмешательства на аорте является расширенная эндартерэктомия как из инфраренального отдела аорты, так и из ее париетальных ветвей. В случае необходимости протезирования инфраренального отдела аорты следует придерживаться тактики максимально возможной реваскуляризации поясничных артерий и ветвей внутренних подвздошных артерий.

Ключевые слова: ишемия спинного мозга, электронейромиография, атеросклероз аорты, расширенная эндартерэктомия

Цель работы — сравнить клиническую эффективность и безопасность применения для профилактики и лечения хирургической инфекции «традиционного» цефалоспорина ІІІ поколения цефтриаксона и относительно нового препарата цефоперазона.

Материалы и методы. В течение 2007 г. мы провели хирургическое лечение 120 пациентов с опухолями абдоминальной локализации, которые в послеоперационный период требовали назначения антибактериальных препаратов. Риск возникновения и распространения инфекции был обусловлен возможной перфорацией кишечника на фоне опухолевого процесса, возникновением явлений перитонита, формированием абсцессов разной локализации. Из 120 больных рак толстого кишечника был установлен у 63 (52,5 %), рак желудка — у 31 (25,8 %), рак поджелудочной железы — у 26 (21,6 %). Пациенты были разделены на две группы по 60 человек методом рандомизации таким образом, чтобы в обеих группах было одинаковое количество пациентов с определенным диагнозом и объемом оперативного вмешательства. В 1-й (основной) группе все больные в качестве эмпирической антибактериальной терапии получали цефоперазон («Гепацеф» производства фармацевтической корпорации «Артериум») по 2 г 2 раза в сутки с интервалом 12 ч внутривенно капельно 10 дней, во 2-й группе (контрольной) — цефтриаксон по аналогичной схеме.

Результаты и обсуждение. Несмотря на сопоставимые результаты лечения в обеих исследуемых группах больных, на 5-й день терапии в группе пациентов, получавших цефоперазон, отмечена более выраженная положительная динамика устранения клинических проявлений воспаления. У относительно большего количества пациентов улучшилось общее состояние, уменьшилась интенсивность болевого синдрома и снизилась температура тела, тогда как в группе больных, которые получали цефтриаксон, наблюдалась менее выраженная положительная динамика. В основной группе на 5-й день лечения у 4 пациентов возникла необходимость заменить антибиотик, так как применение цефоперазона сопровождалось побочными эффектами: выраженными диспептическими явлениями и кожной сыпью. Еще 12 пациентов несколько раз отмечали возникновение симптомов колита и перифлебит, однако эти явления были относительно нетяжелыми и не потребовали отмены препарата. Во 2-й группе цефтриаксон пришлось отменить 11 пациентам: 7 отказались продолжать применение препарата из-за побочных эффектов (у 2 больных — тошнота, рвота, у 3 — диарея, у 1 — аллергический дерматит, у 1 — явления холестаза, желтуха), в 4 случаях (2 межпетельных абсцесса, 1 поддиафрагмальный абсцесс, 1 локальный перитонит) эффективность лечения была признана недостаточной и пришлось дополнить схему комбинацией других антибиотиков.

Выводы. Цефоперазон — высокоэффективный и безопасный антибиотик для профилактики и лечения абдоминальных хирургических инфекций. Положительного результата лечения удалось достичь у 54 (90 %) больных против 49 (81,6 %) во 2-й группе. Цефоперазон обладает хорошим профилем безопасности и вызывает побочные эффекты значительно реже, чем цефтриаксон — у 16 (26,6 %) и 21 (35,0 %) больного соответственно. Цефоперазон можно рекомендовать как антибиотик выбора для стартовой эмпирической терапии абдоминальных хирургических инфекций, в том числе и в онкологической практике.

Ключевые слова: антибактериальная терапия, опухоли абдоминальной локализации, цефоперазон, цефтриаксон

Цель исследования — оптимизация показаний к выполнению и техники аутопластических, протезирующих открытых и лапароскопических способов плановых и экстренных реконструктивных операций в зависимости от классификационного типа послеоперационной грыжи; усовершенствовать методы профилактики, диагностики и лечения осложнений со стороны раны.

Материалы и методы. В основу работы положены результаты ретроспективного изучения собственного опыта лечения 756 больных с послеоперационными вентральными грыжами за 1996—2006 гг.

Результаты и обсуждение. Обобщен опыт хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами. Изучены основные принципы передоперационной подготовки этой категории больных. Разработаны подходы к оптимизации показаний к применению и техники аутопластических, протезирующих открытых и лапароскопических способов плановых и ургентных реконструктивных операций.

Выводы. При проведении протезирующей герниопластики наиболее целесообразным является размещение имплантата в позиции sublay. Надапоневротическое размещение имплантата (onlay) оправдано у больных с высоким операционным риском для снижения травматичности операции. У пациентов с послеоперационной грыжей профилактика раневых осложнений с использованием разработанного комплекса патогенетически обоснованных мероприятий, которые включают противовоспалительную, детоксикационную и иммунокорригирующую терапию, при своевременной диагностике и ликвидации с помощью малоинвазивных способов неинфицированных сером позволяет уменьшить количество этих осложнений до 2,9 %.

Ключевые слова: послеоперационные вентральные грыжи, лечение, профилактика

Цель работы — анализ эффективности применения лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике нарушений микроциркуляции при пересадке кровоснабжаемых лоскутов на временной питающей ножке.

Материалы и методы. В 2007 г. в Донецком ожоговом центре для исследования микроциркуляции в кровоснабжаемом лоскуте у 12 больных был применен метод лазерной допплеровской флоуметрии. Виды проведенных оперативных вмешательств: 3 пластики дефекта кисти паховым лоскутом, 3 пластики кисти кожно-жировым лоскутом живота, 2 пластики ротационным мышечным лоскутом икроножной мышцы, этапы перемещения «филатовского стебля» — 2 больных, итальянская пластика дефекта кожно-жировым лоскутом голени — 2.

Результаты и обсуждение. В 4 случаях выявлено снижение показателя микроциркуляции. Дополнительная иммобилизация позволила уменьшить перегиб сосудистой ножки и улучшить показатель перфузии до нормы. В двух случаях своевременное назначение спазмолитиков и реологических препаратов позволило снять ангиоспазм и нормализовать микроциркуляцию. В двух случаях, когда для пластики раневого дефекта использовали ротационный лоскут икроножной мышцы, через 48 ч выявлены участки без перфузии. Своевременно проведенная коррекция лоскута предотвратила развитие гнойно-некротических осложнений. При решении вопроса о времени отсечения питающей ножки в 1 случае с паховым лоскутом и в 2 — с кожно-жировыми лоскутами живота второй этап пластики откладывали до достижения нормальных показателей микроциркуляции во время трехчасовой тренировки лоскута.

Выводы. ЛДФ является эффективным методом неинвазивной оценки микроциркуляции лоскута на питающей ножке в послеоперационный период, позволяет точно диагностировать на ранних этапах трофические нарушения, правильно планировать срок отсечения питающей ножки лоскута.

Ключевые слова: лазерная допплеровская флоуметрия, микроциркуляция, диагностика, сложные лоскуты

Цель работы — клинический анализ отдаленных результатов контурной пластики молочных желез ПААГ.

Материалы и методы. Проведен клинический анализ отдаленных результатов контурной инъекционной пластики молочных желез ПААГ у 35 пациенток в возрасте 17—45 лет. Инструментальное обследование выполняли с использованием ультразвуковых сканеров AI 5200. Проводили оперативные вмешательства и гистологическое обследование препаратов.

Результаты и обсуждение. Установлено, что введенный материал имеет склонность к фрагментации, миграции вдоль связок Купера, по ходу лимфотока и под действием силы гравитации. Oтмечено уменьшение МЖ в объеме и резкая их деформация за счет развития хронического гнойного мастита с формированием свищей с наличием скудного серозно-гнойного отделяемого с примесью самого геля и секвестров.

Выводы. Грубые эстетические нарушения обусловливают непригодность применения данного метода в пластической и реконструктивной хирургии. Предлагаем обобщить опыт хирургов, устраняющих последствия инъекционной пластики МЖ с применением ПААГ, провести детальные морфологические исследования последствий введения данного материала и его взаимодействие с тканями в области введения. Считаем целесообразным ввести мораторий на его применение до выяснения всех последствий инъекционной маммопластики с использованием ПААГ.

Ключевые слова: контурная пластика молочных желез, полиакриламидный гель

Цель работы — создание системы дифференцированного лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений, основанной на индивидуально-рациональной тактике консервативного и оперативного лечения.

Материалы и методы. Проведено комплексное обследование и лечение 168 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Пациентов с кровоточащей язвой желудка было 53 (31,5 %), двенадцатиперстной кишки — 107 (64 %), с сочетанием язвы — 5 (3,2 %), с язвой гастроэнтероанастомоза и пилоропластики — 3 (1,3 %). У 31 (18,5 %) больного выполнена операция. Экстренная операция (до 2 ч) проведена у 10 пациентов, неотложная (до 12—24—48 ч) — у 11, плановая (на 10—14-е сут) — у 10.

Результаты и обсуждение. В комплексной терапии использовали эндоскопические методы как временной, так и окончательной остановки кровотечения, а также профилактики рецидива кровотечения (диатермокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция, инъекционные методики, аппликационные, клипирование или сочетание этих способов). Непосредственная эффективность составила 95,5 %. Консервативные методы местного гемостаза эффективны при рН желудка 6,0 и более. Наиболее высокий уровень летальности наблюдали при операциях: на высоте кровотечения — 14,6 %, при неотложных — 12,1 %, при плановых — 1,29 %.

Выводы. При лечении язвенного гастродуоденального кровотечения целесообразно придерживаться индивидуальной дифференцированной тактики, в основу которой положены такие критерии, как локализация язвы, степень кровопотери, эндоскопическая картина устойчивости гемостаза в язве. Применение разработанной методики лечения позволило снизить количество послеоперационных осложнений, а также уровень летальности в 1,5 раза. В лечении острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений важное место занимает лечебная эндоскопия, однако она не является альтернативой оперативному вмешательству. Она может рассматриваться как способ временной остановки кровотечения перед отсроченной операцией или как способ поддержания стойкого гемостаза при проведении комплексной консервативной терапии, в первую очередь, у пациентов группы высокого риска операции.

Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение, хирургическое лечение

Цель работы — усовершенствовать технологию хирургического лечения больных варикозной болезнью, осложненной хронической венозной недостаточностью (ХВН) для улучшения непосредственных и отдаленных результатов.

Материалы и методы. На основании анализа результатов хирургического лечения двух групп больных (208 пациентов) проведено изучение эффективности применения усовершенствованной технологии их хирургического лечения.

Результаты и обсуждение. При изучении гемодинамических, микроциркуляторных расстройств и состояния кислородного обеспечения тканей нижних конечностей у больных варикозной болезнью, осложненной ХВН, установлено, что у 44,7 % пациентов имел место вертикальный рефлюкс. Несостоятельные перфоранты локализировались в 85 % случаев на медиальной поверхности голени. Величина показателя напряжения кислорода в зоне трофических нарушений по периметру язвы снижалась на 80 %, что является критическим уровнем для жизнеспособности тканей. Цитологически у пациентов, которым применили сорбционный препарат «Силикс», на 5—6-е сутки рана очищалась, в цитологических отпечатках появлялись макрофаги и одиночные полибласты. При лечении пациентов по традиционной методике подобную картину наблюдали на (3,0 ± 0,29) суток позже. Применение методики субфасциального пересечения несостоятельных перфорантных вен на медиальной поверхности голени обеспечивало малотравматичность и косметический эффект.

Выводы. Основную роль в развитии трофических нарушений нижних конечностей при варикозной болезни играют венозная гипертензия, микроциркуляторные расстройства и гипоксия. Использование разработанной технологии хирургического лечения больных варикозными язвами с применением сорбентного препарата «Силикс» и усовершенствованной методики оперативного вмешательства обеспечивает снижение частоты послеоперационных осложнений и лучшие отдаленные результаты.

Ключевые слова: варикозная болезнь, трофическая язва, дуплексное сканирование, полярография, сорбентный препарат «Силикс»

Посттравматический отечный синдром (ПОС) является одним из ведущих патогенетических звеньев различных повреждений и часто наблюдается в послеоперационный период после больших оперативных вмешательств на конечностях.

Цель работы — определение рациональной и эффективной терапии у больных с ПОС, оперированных по поводу нестабильных повреждений голеностопного сустава.

Материалы и методы. Клиническое исследование основано на опыте лечения 45 больных, прооперированных в отделении политравмы Запорожской городской клинической больницы экстренной и скорой медицинской помощи в 2006 г. В соответствии с характером проводимой ангиотропной терапии пациенты были разделены на три группы: в I — получали внутривенные инфузии растворов L-лизина эсцината и пентоксифиллина, во II — инфузии пентоксифиллина сочетали с приемом препарата «Детралекс» производства фармацевтической группы «Сервье» (Франция), содержащего микронизированную очищенную флавоноидную фракцию (МОФФ), в III — монотерапию МОФФ. У пациентов определяли динамику окружности пораженного сегмента путем ежедневных измерений окружности оперированной конечности на различных уровнях. Полученные в результате измерений абсолютные числа переводили в относительные величины, вычисляя соотношение показателя оперированной конечности к соответствующему показателю контралатеральной. Полученный показатель назвали индексом отечного синдрома (ИОС). В норме ИОС должен соответствовать 1,0.

Результаты и обсуждение. Во всех трех группах наблюдали постепенное уменьшение отека оперированной конечности. Однако в I группе оно происходило более медленными темпами, достигая параметров контралатеральной конечности к 10-у дню, тогда как в группах II и III, где применяли МОФФ, к 7-у дню. Значительной разницы между группами выявлено не было. Отсутствие существенных расхождений в динамике изменений ИОС в группах свидетельствовало о нецелесообразности сочетания приема МОФФ с инфузиями пентоксифиллина в случае, когда отсутствуют прямые показания к назначению последнего. Монотерапия МОФФ значительно повышает качество жизни больного, не обременяет медицинский персонал лишними манипуляциями и более экономически обоснована.

Выводы. Включение МОФФ в комплекс терапии пациентов, оперированных по поводу нестабильных повреждений голеностопного сустава, позволяет быстрее купировать отечный синдром, улучшить самочувствие пациентов и рано начать восстанавливать функцию сустава.

Ключевые слова: посттравматический отечный синдром, рациональная терапия, микронизированная очищенная флавоноидная фракция

Цель работы — изучить частоту развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) в послеоперационном периоде и возможности улучшения результатов профилактики в зависимости от группы риска.

Материалы и методы. Проанализировано 17 историй болезней пациентов, умерших от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в послеоперационный период в 2001—2005 гг. (59 % мужчин и 41 % женщин). Возраст пациентов — 40—86 лет. 47 % пациентов перенесли лапаротомию по поводу онкологических заболеваний, 29,4 % — оперированы по поводу ургентной хирургической патологии брюшной полости, 11,8 % — проведено плановые оперативные вмешательства, 11,8 % — перенесли операции по поводу панкреонекроза. В 64,7 % случаев смерть от ТЭЛА наступила на 1—2-е сутки послеоперационного периода. Проведен анализ эффективности различных схем профилактики ТЭО в послеоперационный период.

Результаты и обсуждение. Анализ историй болезни умерших от ТЭЛА в послеоперационный период показал, что все они относились к группам умеренного и высокого риска ТЭО. Однако профилактика ТЭО у 88,3 % пациентов проводилась с нарушением стандартизованных технологий, в основном нефракционированным гепарином. К выявленным нарушениям можно отнестидлительный постельный режим, что особенно характерно для отделений интенсивной терапии, неправильное бинтование нижних конечностей, несвоевременное, как правило, — после операций использование специфических средств профилактики, а также применение менее эффективных препаратов и в заниженных дозировках (гепарин по 2,5 тыс. ЕД). Планируя профилактику послеоперационных ТЭО, хирург должен учитывать: оптимальность выбора препарата для применения, дозировку препарата и кратность введения, начало и длительность проведения профилактических мероприятий.

Выводы. Вероятность развития в послеоперационный период тромбоза глубоких вен и ТЭЛА вынуждает хирургов и анестезиологов определять степень риска развития этих грозных осложнений до операции и на этой основе планировать профилактические мероприятия, которые следует начинать до операции и проводить в течение не менее 7—10 дней после операции, а у пациентов высокого риска (онкопатология, перенесенные тромбоэмболические заболевания и др.) — продолжать до 1—3 месяцев под контролем показателей коагулограммы. Положительный эффект от проведения комплекса профилактических мероприятий зависит от полноты и последовательности выполнения стандарта профилактики ТЭО, основой которого являются ранняя активизация оперированного, эластическая компрессия нижних конечностей и проведение адекватной специфической терапии с преимущественным использованием низкомолекулярных гепаринов.

Ключевые слова: тромбоэмболические осложнения, профилактика, тромбоэмболия легочной артерии, послеоперационный период

Цель работы — изучение клинической эффективности октреотида при лечении кровотечений из верхних отделов желудочного-кишечного тракта.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 215 пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) разного происхождения в Центре неотложной помощи больным с ЖКК г. Киева в течение 2007 г. Пациенты были распределены на две группы: в I вошли 117 больных, в комплексном лечении которых использовали октреотид («Укреотид», ООО «Фарм Линк», Украина), во ІІ — 98 пациентов, у которых использовали стандартную антацидную, гемостатическую и противоязвенную терапию без применения синтетических аналогов сомастатина. Верификацию диагноза проводили с помощью клинико-лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических методов. Эффективность применения октреотида оценивали по стабильности гемостаза в источнике кровотечения и срокам заживления дефектов слизистой оболочки желудка по данным эндоскопического мониторинга, длительности пребывания больных в стационаре.

Результаты и обсуждение. В 51 случае наблюдали кровотечения из флебэктазий пищевода и кардии разной степени тяжести у больных циррозом печени с портальной гипертензией, в 164 — кровотечения из эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Для лечения кровотечений из флебэктазий пищевода использовали в среднем 5,6 ампулы октреотида на курс. В I группе рецидив кровотечения отмечен у 2 (5,6 %) больных, что почти в 3 раза меньше, чем во ІІ группе пациентов — 6 (19,6 %), которых лечили без применения синтетических аналогов соматостатина. У 81 больного с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки средний курс лечения октреотидом составил 3,8 ампулы. В этой группе рецидивов кровотечения не было.

Выводы. Синтетические аналоги соматостатина являются эффективным, патогенетически обоснованным средством лечения эрозивно-язвенных поражений оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением, благодаря их антисекреторному, замедляющему мезентериальное кровообращение, гемостатическому и метаболическому действию и отсутствию побочных реакций. Октреотид может быть рекомендован для использования в комплексном консервативном лечении ЖКК разного происхождения.

Ключевые слова: желудочно-кишечные кровотечения, октреотид, соматостатин, лечение

Проведен анализ современных тенденций в ревизии классификации острого панкреатита, принятой на симпозиуме в Атланте (1992), и унификации критериев установления диагноза острого панкреатита и его клинико-морфологических форм. Обоснована необходимость выработки единой диагностической и лечебной доктрины при остром панкреатите.

Ключевые слова: острый панкреатит, панкреатический некроз, классификация

Цель работы — описать случай лечения пациентки с диагнозом «фарфоровый» желчный пузырь.

Материалы и методы. Пациентка К., 1928 г. р., поступила в отделение хирургии Центральной городской клинической больницы г. Киева 11.05.2007 г. Диагноз: желчнокаменная болезнь, «фарфоровый» желчный пузырь, хронический калькулезный холецистит. Оперативное вмешательство 13.05.2007 г.: верхнесрединная лапаротомия, холецистэктомия, дренирование подпеченочного пространства. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентке проводили: инфузионную терапию со спазмолитиками, антибиотикотерапию, обезболивание, перевязки. Дренаж из подпеченочного пространства удален на 4-е сутки после вмешательства. Во время повторного осмотра через 3 и 6 месяцев: общее состояние пациентки удовлетворительное, жалоб нет. По данным ультрасонографии патологии не обнаружено.

Выводы. Диагностику «фарфорового» желчного пузыря проводят по данным сонографического обследования, а при необходимости — компьютерной томографии органов брюшной полости. Выявление «фарфорового» желчного пузыря является показанием к выполнению открытой холецистэктомии.

Ключевые слова: «фарфоровый» желчный пузырь, диагностика, лечение

Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, тромботические осложнения, профилактика

Обзор посвящен анализу состояния профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей у хирургических больных и связанных с ним осложнений как наиболее распространенных патологических процессов, представляющих опасность для жизни пациентов. Рассмотрены основные факторы риска, способствующие развитию послеоперационных венозных тромбозов, специфические и неспецифические методы их профилактики.

Ключевые слова: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, профилактика, низкомолекулярные гепарины

Oбобщены данные последних лет о современных взглядах на механизмы развития процессов фиброза в ткани поджелудочной железы (ПЖ), рассмотрена их роль в патогенезе хронического панкреатита и рака ПЖ. Дискутируется целесообразность использования термина «цирроз ПЖ» с учетом знаний о фиброгенезе и регенерации ткани железы. Проведен сравнительный анализ процессов фиброзирования в печени и ПЖ. Рассмотрены особенности морфологической верификации фиброза ПЖ, сывороточные маркеры фиброза.

Ключевые слова: хронический панкреатит, фиброз, цирроз, рак поджелудочной железы

В обзоре представлены различные методы хирургической коррекции осложнений цирроза печени. Освещены преимущества и недостатки паллиативных и условно-радикальных операций, в том числе эндоваскулярных и эндоскопических.

Ключевые слова: цирроз печени, хирургическое, эндоваскулярное, эндоскопическое лечение